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전자 컴퓨터에 인적 오류가 없다면 이 사용자 가이드가 정보를 제공하기를 바랍니다.
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이 에피소드에서 저는 인적 요소 및 안전 전문가인 Stephene Shorrock에 대해 이야기하고 있습니다. 우리는 종종 사람들이 시스템을 강력하게 만드는 데 필요한 실수 및 전략과 결합된 실제 오류, 일부 매우 우수한 연구의 위험에 대해 논의합니다.
사람들은 전문 사회-기술 시스템의 일부입니다
조사 및 의료 경험에 따르면 항공기 추락 사고의 70~90%에 해당하는 인적 오류가 주요 원인으로 널리 알려져 있습니다. 그러나 이러한 비즈니스 결과는 실제로 거의 모든 것을 설명하지 않으며 모든 시스템이 일반적으로 여러 구성 요소로 구성되는 경우 이해가 되지 않을 수 있습니다. 그들 중 일부는 다른 직업과 직업을 가진 사람들입니다. 구성 요소 내의 나머지는 기술 – 제트기, 컴퓨터 시스템 등입니다. 일반적으로 일부 사람은 자연에서 절차 적으로 생활하거나 조직 구조와 같은 유연한 측면입니다. 복잡한 사회-기술적 시스템에 의한 사고의 원인이 되었기 때문에 우리는 이러한 구성 요소를 스스로 해결할 수 없으며 작업자의 이를 방해하는 데 도움이 되지 않습니다.
이유는 없습니다
과학자와 복지 전문가는 완전히 새로운 실험실 범위를 통해 인간의 오류를 보는 것 같습니다. 예를 들어 “훌륭한 남성이나 여성은 원하는 모든 결과를 얻지 못합니다.” 그들의 목표는 훈련을 더욱 향상시키는 것인데, 언어적 정확성에 이르지 못합니다. 따라서 그는 종종 정의 측면에서 가장 편안합니다.
우리는 오랫동안 사용할 수 있는 수동 오류를 사용해 왔지만 설명은 부분적으로 미국의 사고 조사 및 이에 따른 비율이 의심할 여지 없이 연방 졸업장에 표시되는 방식을 보고 있습니다. 다소 무지할 수도 있지만(1차 및 2차 원인이 완전히 존재하지 않습니다. 이것은 신선하고 임의적인 선입니다.) 연구자들이 프로젝트를 선택하기 위해 신선한 음식을 먹을 때 가장 가까운 기여를 선택하는 경향이 있습니다. 시각. 결과적으로 실제 공간으로. 크래시. 일반적으로 이것은 어떤 종류의 결단력이나 운동을 수행하는 데 종사하는 사람이며 광범위한 행동과 단계의 합성 웹뿐만 아니라 항공기 스타일링, 절차 개발과 관련이 있습니다. 캡틴, 규칙 등에 대해. 이 모든 것이 상당히 복잡하고 얽혀 있기 때문에 한 가지 문제를 근본 원인으로 꼽는 것은 매우 어려운 일이라고 여겨집니다. 아주 간단한 사실로, 우리는 더 나은 원인에 대한 일반적인 개념을 인정해서는 안 되며, 이 작업에 대해 인간의 실수를 비난하는 것은 고사하고 있습니다.
실패를 통한 성공 탐색
부상이나 부작용만 가까이서 본다면 이러한 매우 드문 원치 않는 기간이 자신의 것이라고 생각할 수 있습니다. 전체 서클의 대변인이지만 본질적으로 함께 발생할 수 있는 이유를 사용하여 시리즈를 나타냅니다. 엄청난 결과를 내기 위해서. 확실히 큰 이유는 없습니다. 더 최근에는 시스템과의 관계 내에서 항상 존재하는 매우 무작위적인 그룹이 동시에 일어난 일을 연결했습니다. 우리는 기업이 불완전할 때 공개적으로 연구하지 말고 일이 작동하는 방식도 연구해야 합니다. 실패의 원인이 메커니즘 자체에서 정상적인 사람임을 인정하면 거의 하루가 지나면 직장에서 실패 원인을 찾아야 할 때 성공에 관한 이유가 아닌 것처럼 보이는 경우가 훨씬 더 많습니다. 그들을 제거하십시오; 우리는 더 깊이 응시해야 합니다.
사람들이 우리의 기술을 지속 가능하게 만듭니다
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SNAFU의 후계자인 오하이오 주립 대학의 Richard Cook은 가장 정확한 사회 공학 컴퓨터 시스템의 성능이 지속적으로 저하된다고 말합니다. 이것은 이 케이블 박스에 있는 어떤 것(그리고 일반적으로 많은 것)이 실제로 작동하지 않는다는 것을 암시합니다. 이것이 연결 방식입니다. 직원의 정보 또는 기술이 실제와 다를 수 있거나, 재교육 과정이 제거 및 제거될 수 있음이 확실하거나, 장비가 제대로 작동하지 않을 가능성이 있습니다. 우리는 사람들이 원하는 대로 작동하지 않을 수 있는 다양한 기술 혁신을 사용할 수 있는 경향에 따라 우리 시스템이 항상 해체될 수 있다는 것을 깨닫지 못할 수도 있습니다. 이 TV 쇼는 실제로 시스템에서 제대로 작동하지 않으며 반드시 시청해야 합니다. 당신과 함께 이 신호가 지금 그리고 정당하게 떨어지고 있다는 것을 알고 있고, 당신의 조직은 그것이 떨어질 수도 있다는 것을 알고 있으므로 절대적으로 주시하십시오. 당신은 이러한 함정이 전신의 어디에 있는지 알고 있으며, 독특한 생물이기 때문에 회복력, 가족을 최우선으로 하고 문제로 인한 사망을 예방하기를 원합니다. 외부 영향에 대한 반대 세력의 기원은 전통적으로 인간입니다. 이들은 메커니즘을 소유한 방문자입니다.
사람들은 규정된 작업에만 참여할 수 있지만 프로세스라고도 하는 모든 시스템의 목적을 인식할 수 있습니다. 당신의 현대적 이해에 따르면, 우리는 최소한 두 가지 유형의 휴무를 선택할 수 있습니다. 상상해야 하는 대로 일하고(사람들이 하는 경우 내부적으로 관심을 가짐) 완료되는 대로 성공(소비자가 실제로 하는 일) – 그리고 종종 많은 샘플러가 존재합니다. 우리는 실제로 사용되는 방법을 살펴보고 그것이 우리의 상상에서 얼마나 오랫동안 실현되는지를 선택해야합니다.
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인적 오류
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마침내 오류를 처리하기 위한 9단계
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“인간의 실수”: 인간이 고려해야 할 대부분의 요소, 보안 및 정의에 대한 방해
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인적 오류(인간 오류에 관한 NATO 회의 입장 문서)
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